|
BİLGİ FORMU |
|
Sigortalının Adı Soyadı veya Ünvanı |
: |
|
|
Sigortalının Adresi |
:
|
|
|
Telefon |
: |
(alan kodunuzu yazınız) |
|
Faaliyet Konusu |
: |
|
|
Riziko Adresi |
: |
|
|
Telefon |
: |
(alan kodunuzu yazınız) |
|
Bağlı Olduğu Belediye |
: |
|
SİGORTA BEDELİ |
||
|
: |
YTL |
|
|
: |
YTL |
|
|
: |
YTL |
|
|
: |
YTL |
|
|
: |
YTL |
|
|
: |
YTL |
|
|
: |
YTL |
|
|
: |
YTL |
|
|
RİZİKO TARİFİ |
||
|
Bina Kaç Katlıdır |
: |
(Seçiniz) |
|
Riziko Mahalli Kaçıncı Kattadır |
: |
(Seçiniz) |
|
Riziko Mahalli Pazaj Dahilinde midir? |
: |
(Seçiniz) |
|
Binanın Yapı Tarzı Nedir? |
: |
(Seçiniz) |
|
Üretim Faaliyet ve safhalarını açıklayınız |
: |
|
|
Üretimde yanıcı, patlayıcı madde, gaz, toz vs. kullanılıyor mu? |
: |
(Seçiniz) |
|
Kullanılan hammadde yarımamul ve mamul maddeler nelerdir? |
: |
|
|
Yangın söndürme önlemleriniz var mı? |
: |
(Seçiniz) |
|
Nelerdir? |
: |
|
|
Hırsızlığa karşı güvenlik nasıl sağlanıyor? |
: |
(Seçiniz) |
|
Tesisin doğal afetlere (fırtına, sel, yer kayması) uğrama ihtimali var mı? |
: |
(Seçiniz) |
|
Sel ve su baskını rizikosu için alınan önlemler nelerdir? |
: |
|
|
Muhteviyatın/Depolanmış emtianın suya karşı hassasiyet var mı? |
: |
(Seçiniz) |
|
İstenen teminatlarla ilgili olarak daha önce bir hasarla karşılaşıldı mı? |
: |
(Seçiniz) |
|
Karşılaşıldıysa, tarihini ve miktarını belirtiniz |
: |
/ / Miktar: YTL |
|
Prim Ödeme Şekli |
: |
(Seçiniz) |
|
Camların Toplam Değeri |
: |
YTL |
Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğu ve herhangi birinde değişiklik olursa
sigorta şirketine haber vereceğimi kabul ve beyan ederim.
|
ACENTENİN ADI |
SİGORTALININ ADI: |
| Alosigortam Sigorta ve Aracılık Hizmetleri A.Ş. |
|
|
ACENTENİN KODU : 8237 |
SİGORTALININ İMZASI |
|
ACENTE KAŞE VE İMZA |
|
|
|
|
|
|
|
| / / |
/ / |
Not: Bilgi formu şirketimiz tarafından kabul edildikten sonra işleme alınacaktır.