Alosigortam Sigorta ve Aracılık Hizmetleri A.Ş.

 Hanımeli Sokak, No: 45/3 Sıhhıye-Ankara

 Tel: 0 312 230 2 230 (PBX )

 Fax: 0 312 230 0 018

 

Lütfen Öncelikle Bu Formun Tüm Alanlarını Eksiksiz Doldurunuz. Daha Sonra yazıcınızdan çıkartıp, imzalayarak

0 312 230 00 18 Numaralı Telefona FAKS çekiniz. Kontrol etmeyi unutmayınız.

 

Kredi Kartı ile sipariş bedelini ödemek istiyorum.

 

Adınız :

Soyadınız :

Kurum / Şirket Adı  :

Vergi Dairesi   :

V.No :

Telefon  :

Fax :

Adres  :

İlçe  :

İl :  

Alınan Ürün :

(seçiniz)

Taksit Adedi :

(seçiniz)

 

Sipariş Bedeli Olarak: .#......................YTL#...(#...............................TL#)...(KDV DAHİL)......

     (yazıyla) .#.....................................................................................................YTL#.)

     (yazıyla) (#......................................................................................................TL#)...(KDV DAHİL)..sının aşağıda belirttiğim Kredi Kartı hesabıma borç kaydediniz.

 

Kredi Kart Numaranız:  -  -  -

(Kredi Kartı numaralarınızı, bu formun yazıcı çıktısını aldıktan sonra elle girmeniz önerilir)

 

SON KULLANMA TARİHİ:  (gg/yy) /

 

Yukarıda belirttiğim tutarın, kredi kartı hesabıma borç kaydedilerek Firmanızın Türkiye Garanti Bankası A.Ş. Necatibey Şubesi nezdindeki ilgili hesaplarına, mailorder sistemi ile, Firmanız ileTürkiye Garanti Bankası A.Ş. arasında belirlenen koşullar çerçevesinde alacak kaydedilmesini kabul ediyor ve bu konuda  Alosigortam Sigorta ve Aracılık Hizmetleri A.Ş..ni yetkili kılıyorum. İhtilaf vukuunda Ankara Mahkemelerinin selahiyetini şimdiden kabul ederim.

 

Tarih: / /

İmza :.............................................

 

   Formu Yazdır