1-  Hangi meslek grubuna dahilsiniz? :

2- Teklif sahibinin                              Adı Soyadı  :

Adresi  :

3- Bağlı bulunduğunuz meslek odası tarafından verilen ruhsatnamenin numarası nedir?

4- Teklilf sahibinin ve ortakların (varsa) diploma ve sertifikaları:

      Diploma Sahibinin Adı Soyadı

      Diploma / Sertifika

Alış Tarihi

Bu meslekte ne kadar zamandır çalıştığı  :

5- Ortakların ve personelin toplam sayısı (eğer böyle bir uygulama varsa):

Ortaklar

Personel (Sekreter ve ofis görevlileri harici)

Sekreter ve ofis görevlileri

6- İşyeri ne zaman faaliyete geçmiştir?  :

7- İşyeri faaliyetiniz hali hazırda yurtdışına yayılmış mıdır veya daha önce yurtdışında faaliyette bulunmuş mudur? :

Öyleyse lütfen belirtiniz :

Yurtdışı faaliyetleri firmanın toplam işinin yüzde kaçını oluşturmaktadır veya oluşturmakta idi? :

8- Teklif sahibinin (mükelleflerinin sektörleri) mesleğini uyguladığı alanlar :

9- Son mali yılda taksitlerden kazanılan toplam gelir : (YTL)

10- Bu yıl sonu itibariyle tahmini gelir :                        (YTL)

11- Teklif sahibinin veya işteki seleflerinin, hali hazırdaki ortaklarının daha önce bu sigortaya benzer olan herhangi başka bir sigorta için yapmış oldukları müracaat reddedilmiş midir? Daha önce var iken iptal edilen, yenilenmesi reddedilen veya özel şartlar konularak yapılan herhangi bir sigorta söz konusu mudur? (Söz konusu ise lütfen ayrıntılı bilgi veriniz.)

Reddedilmiş midir? :

Ayrıntılar :

12- Teklif sahibine, faaliyette bulunduğu işyerine, işteki selefleri veya halihazırdaki ya da eski ortaklarından herhangi birine karşı daha önceden herhangi bir tazminat talebinde bulunulmuş mudur? (Bulunulmuş ise lütfen sonuçları hakkında ayrıntılı bilgi veriniz.)

Tazminat Talebinde Bulunulmuş mudur? :

Ayrıntılar :

13- Açılan bir soruşturmadan sonra, teklif veren kişi iş yerine veya işteki seeleflerine veya eski ya da hali hazırdaki ortaklarından birine karşı tazminat talebi doğurabilecek bir durumu farketmiş midir? (Öyleyse lütfen ayrıntılı bilgi veriniz)

Durumu Farketmiş midir? :

Ayrıntılar :

14- İstenilen sigorta teminatı :

Ben / biz bu formla, yukarıdaki bütün ifadelerin ve ayrıntılı olarak verilen bilgilerin doğru olduğu ve hiç bir maddi gerçeği yanlış belirtmediğimi / belirtmediğimizi bildiririm / bildiririz ve bu teklif formunun sigortacılarla yapılacak olan sözleşmeye temel teşkil edeceği konusunda mutabıkım / mutabıkız.

Teklif verenin işyeri ünvanı :

(Varsa) Ortak İsmi :

Tarih :

Bu teklif formu ,teklif sahibi tarafından imzalanmalıdır. Formun imzalanmış olması teklif veren ve sigortacıları, sigortanın tamamlanması konusunda bağlayıcı değildir.

Kaşe ve İmza:

........................................................